contoh SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI SUAMI/ISTRI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI SUAMI/ISTRI

Bismillahirrohmanirrohim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          :

Bin/binti                      :

Tempat Tgl. Lahir       :

Agama                         : Islam

Kewarganegaraan      : Indonesia

Status                          :

Pekerjaan                    :

Alamat                                    :

                                     

Dengan ini menyatakan dan bersumpah Demi Alloh bahwa saya tidak sedang mempunyai suami/istri dan berstatus sebagaimana tersebut di atas.

Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum

SAKSI-SAKSI 1. _________________(___________) 2. _________________(___________)

………………………………………….. Yang membuat Pernyataan, (_______________________)